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脑梗塞

(一)黄先生  46岁  反复发作脑梗塞  住院号:642xx

因“右侧肢体乏力、言语不利1小时余”,于2009-09-29  05:10:00入院。患者于4点05分左右睡醒后,发现右上肢不能活动,右下肢尚能活动,但不灵活,不能言语,无头晕、头痛,无恶心呕吐等,由家人于4点20分左右送至我院急诊。


检查诊断

患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史,急诊给予常规抽血(血常规、凝血功能、肝功能、肾功能),查头部CT,提示左侧额叶可疑低密度灶,诊断为急性脑梗塞,收入院进一步治疗。


治疗方案

1、患者05:10入院时肢体无力、言语不清缓解,给予拜阿司匹林300 mg口服及活血化瘀药物治疗。

2、08:30查房时再次出现肢体无力、言语不清,查体:血压110/70 mmHg,神清,构音不良,眼球运动各向充分,右侧鼻唇沟浅,伸舌稍向右偏斜,四肢肌张力正常,右侧上肢肌力0级,右侧下肢肌力3级;右侧肢体痛、触觉减退,右侧巴氏征可疑阳性,HINSS评分9分。实验室检查血常规、凝血功能、肝功能、肾功能,回报正常,无其它溶栓禁忌症,拟给予溶栓治疗。


但问题是:(1)患者之前已有一次TIA发作,持续1小时左右缓解,如不溶栓,是否还能自行缓解?(2)患者CT已提示有低密度灶,而且已给予拜阿司匹林300mg口服,溶栓治疗是否会增加出血风险?最终决定进一步查头部MRI+弥散成像。


遂于09:00查头部MRI+弥散成像,提示:左侧基底节区、放射冠区、左额叶见散在斑点状异常信号影,T1WI呈稍低信号,T2WI呈稍高信号,T2FLAIR呈高信号影,eADC图上呈等信号。MRA提示左侧大脑中动脉没有显影,提示血管闭塞或血流显缓慢。09:40患者肢体无力及言语不清等症状仍无缓解,与家属充分沟通后,家属同意溶栓治疗。


治疗效果

09:45开始溶栓治疗,1小时后患者右上肢肌力部分恢复,右下肢基本恢复正常,但讲话仍不清楚。溶栓结束时查体:神清,构音不良,右侧面部痛、触觉正常,右侧鼻唇沟略浅,露齿口角向左歪斜,伸舌稍向右偏斜,四肢肌张力正常,右侧上肢肌力3级,右侧下肢肌力5-级;右侧肢体痛觉减退,右侧巴氏征可疑阳性,NIHSS评分5分。4天后语言及肢体功能完全恢复,无吞咽困难及感觉异常,查体无明显神经系统阳性体征,NISHH评分0分。12天后患者痊愈出院。


该患者为我科早期溶栓治疗比较成功的病例,为以后的溶栓治疗树立了信心。



(二)潘女士  66岁   超体重急性脑梗塞   住院号164xx

因“左侧肢体乏力、言语不利3小时”,于2012-06-07 11:40:00入院。患者于8点40分左右活动时,突发左侧肢体无力,左手不能持物,抬举困难,尚能行走,但不灵活,转至我院。既往有高血压病史及脑梗塞病史,无后遗症。


检查诊断

常规抽血,急查血常规、凝血功能、肝功能、肾功能,回报正常。

入院查体:血压150/70 mmHg,神清,言语不清,右侧鼻唇沟浅,伸舌向右偏斜,四肢肌张力正常,右侧上肢肌力3级,右侧下肢肌力4级,右侧肢体浅痛觉减退,右侧巴氏征可疑阳性,NIHSS评分5分。

CT提示:双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞,脑动脉硬化。


治疗方案

问题1:该患者重度肥胖,体重约110 kg,如溶栓治疗需给予最大量,即90 mg爱通立,是否安全?

问题2:患者既往有脑梗塞病史,脑出血风险是否增加?

与家属充分沟通后,家属同意溶栓治疗


治疗效果

遂给予爱通立90mg(9mg静推,81mg静点)溶栓治疗,2小时后患者左侧肢体无力、言语不清等症状开始好转,约6小时后基本恢复正常,住院7天后痊愈出院。


该患者为我科所有溶栓病例中爱通立用量最大的,溶栓前后凝血功能监测显示:FIB最低降至0.3 g/L,但PT-INR基本无变化,患者未出现出血并发症。




(三)何先生   67岁   急性大面积脑梗死   住院号:0763xx

因“左侧肢体无力、言语不清约5小时”,于2012-12-02入院。


检查诊断

入院时神经系统查体:嗜睡,言语不利,构音不清,双侧眼球向右侧凝视,左侧瞳孔直径约2.5 mm,右侧瞳孔直径约3 mm,对光反射迟钝,左侧鼻唇沟变浅,露齿口角向右歪斜,伸舌向左侧偏斜,右侧咽反射消失,左侧咽反射减弱;左侧肢体肌张力减低,左上、下肢肌力0级,右侧肢体肌力正常;左侧Babinski征阳性;左侧肢体痛、触觉减弱。

颅脑MRA+弥散成像提示:右侧额、颞、顶叶及基底节区(大脑中动脉供血区)大面积急性脑梗塞。既往“高血压病、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病”等病史。


诊断:(1)急性大面积脑梗死;(2)高血压病3级(极高危组);(3)Ⅱ型糖尿病;(4)冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能III-IV级;(5)慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病;(6)高甘油三脂血症。


治疗方案

给予抗血小板聚集,降脂稳定斑块,改善循环,保护线粒体,清除自由基,营养神经,脱水降颅压,控制血糖、血压,以及中药汤剂、针灸、康复、理疗等综合治疗。


治疗效果

住院治疗30天,患者生命体征平稳,血糖、血压控制良好。

神经系统查体:神志清,言语欠清,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0 mm,对光反射灵敏;左上肢肌力Ⅱ级,左下肢肌力Ⅰ级,右侧肢体肌力正常;左侧Babinski征阳性;左侧肢体痛、触觉略减弱。




(四)陈先生  77岁  多发性脑梗死   住院号:019xxx

因言语不清、左侧肢体无力10小时入院,有高血压、糖尿病病史多年。2011年行左侧人工髋关节置换术,2012年因冠心病行冠状动脉支架置换术。


检查诊断

入院时,精神差,T38.8,Bp180/100mmHg,吐词不清,口角右歪,左下肺湿性啰音,左上、下肢肌力二级,病理症阳性。空腹GLU 14.04mmol/L,TG 5.67mmol/L。TC 5.72mmol/L。糖化血红蛋白9.8%。胸片:双肺感染。WBC11.26x109/L,N% 81.7。生化:Na 129.5mmol/L。

诊断:(1)急性脑梗塞;(2)高血压病2级——极高危组;(3)冠状动脉粥样硬化性心脏病——冠脉支架植入术后;(4)Ⅱ型糖尿病;(5)高甘油三脂血症;(6)肺部感染;(7)左侧髋关节置换术后;(8)电解质紊乱。


治疗方案

1、西医:“阿司匹林、波立维”抗血小板集聚,“可定”强化降脂,“前列地尔”改善循环,“必存”清除自由基保护脑细胞,“低右”扩容,“脑酐肌酞”改善脑组织代谢,以及控制肺部感染、降糖、降压、纠正电解质紊乱等。

2、“三氧”改善脑供血。

3、心理治疗:抗抑郁、焦虑。

4、中成药:予脑栓通胶囊化痰活血。

5、中药:以化痰通腑为法,方用星蒌承气汤加减,根据病情调整方剂。

6、康复:针灸、药物穴棒、偏瘫肢体综合训练、中频电刺激、motmed主被动训练等。


治疗效果

出院时,精神可,乏力症状好转,能扶拐杖行走,血压、血糖控制平稳,无咳嗽发热,进食可,睡眠一般,二便正常。


神经系统查体:意识清晰,言语不利,情感稳定,记忆力、定向力、计算力、理解判断正常。左侧鼻唇沟变浅,露齿口角右歪斜,咽反射减退,伸舌左偏斜,四肢肌张力正常,左侧肢体肌力IV级,四肢腱反射减退,左侧病理征阳性。



(五)周先生   45岁  建筑工人  急性脑梗塞   住院号:144xxx

因“言语不清、右侧肢体无力5天,加重1天余。”由门诊拟“急性脑梗塞”入院,无高血压、糖尿病史。

早晨5点左右睡醒后,发现言语不清,右侧肢体无力,伴头晕,无视物旋转、模糊、肢体麻木,未予重视,未就诊,4天后症状加重,到“南沙妇幼保健院”就诊,予“丹参”输液治疗,效果不佳。


检查诊断

入科检查:BP132/79mmHg,意识清晰,言语不清晰,记忆力、定向力、计算力、理解判断正常;右侧鼻唇沟变浅,露齿口角向左歪斜,伸舌向右侧偏斜,右侧咽反射减弱;颈软,无抵抗,Kernig征(-);左侧肢体肌力正常,右侧上肌力3级、下肢肌力3+级,病理征未引出,感觉系统检查正常。

辅助检查:(1)血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、空腹血糖、乙肝两对半、糖化血红蛋白比值(HbA1C%)均未见明显异常;(2)甘油三(TG)2.52mmol/L,总胆固醇(CHOL)4.24mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL)2.84mmol/L;(3)头部MRA+弥散成像:脑动脉粥样硬化伴左侧大脑中动脉闭塞、左侧大脑半球多发性脑梗塞(急性期)。

相关检查:(1)主动脉弓及分支彩超,无异常;(2)心脏彩超,无异常;(3)椎动脉、颈动脉彩超,无异常;④梅毒、艾滋、狼疮细胞LEC、RF、CRP、ASO、ESR、IgG、Igm、IGA、补体C3、C4、dsDNA、抗核抗体ANA、抗中心粒细胞抗体检查均阴性;(4)头部CTA,左侧大脑中动脉M1中重度狭窄、M2、M3近段闭塞。

诊断:(1)急性多发性脑梗塞;(2)脑动脉粥样硬化;(3)左侧大脑中动脉闭塞;(4)高胆固醇血症


治疗方案

1、西医:阿司匹林、波立维抗血小板聚集,可定强化降脂,丁苯酞、必存改善脑功能,桂哌齐特扩张血管,低右扩容改善微循环治疗。

2、三氧改善脑循环。

3、中成药:予脑栓通胶囊祛风化痰通络。

4、中医:予“天麻钩藤饮”加减。

5、康复:予针灸、药棒穴位按摩、偏瘫肢体综合训练、电子生物反馈疗法、低频脉冲电疗等。


治疗效果

出院时,神志清,精神可,言语不清较前好转,右侧肢体无力较前明显好转,无头晕、视物旋转、视物模糊和肢体麻木,饮食可,睡眠可。

神经系统查体:意识清晰;言语欠清晰;记忆力、定向力、计算力、理解判断正常;右侧鼻唇沟略浅,露齿口角略向左歪斜,伸舌略向右侧偏斜;左侧肢体肌力正常,右上肢肌力Ⅳ+级,右下肢肌力Ⅴ级,感觉系统检查正常。




(六)关先生   64岁  急性脑梗塞   住院号:146xxx

用电脑时突然左侧肢体无力,可抵抗重力,但不能持久,伴肢体抖动、头痛、头晕,言语较平日不清晰,无意识障碍,无抽搐。在家经胃造瘘,注入“安宫牛黄丸”,急送我院急诊,查头颅CT,考虑右侧基底节区陈旧性、腔隙性脑梗塞,患者症状自行缓解,欲转去外院治疗,去外院途中出现恶心、欲呕,再次左肢乏力,急回我院急诊,收入我科。有 “鼻咽癌放、化疗后,气管切开术后,胃造瘘术后,前列腺增生,慢性阻塞性肺病”等既往病史。


检查诊断

入院时:神志清,精神萎靡,言语不清,左侧鼻唇沟略浅,露齿口角向右歪斜,左上肢肌力Ⅳ级,左下肢肌力Ⅲ级,左侧Babinski征阳性,左侧面部、上下肢痛、触觉减退,右侧肢体肌力正常。

血常规、肝、肾功能、超敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)、凝血四项:均未见明显异常。

电解质:钠(Na)132.8mmol/L,氯(Cl)91.2mmol/L,随机葡萄糖(GLU)7.3mmol/L。

头颅CT提示:考虑右侧基底节区陈旧性、腔隙性脑梗塞,必要时请MR弥散检查。

诊断:1、急性脑梗塞;2、慢性阻塞性肺病;3、鼻咽癌放、化疗后,气管切开术后,胃造瘘术后;4、低钠低氯血症;5、前列腺增生。


治疗方案

1、西医:溶栓治疗,阿司匹林、波立维抗血小板聚集,可定强化降脂,丁苯酞、必存改善脑功能,桂哌齐特扩张血管,低右扩容及改善眩晕等。

2、免疫三氧静脉注射。

3、中成药:予脑栓通胶囊祛风化痰通络。

4、中药:以院内制剂通络方为主。

5、康复:予针灸、药棒穴位按摩、康复等综合治疗。


治疗效果

出院时,神志清,精神可,言语较前好转,稍欠清晰,左侧肢体无力明显好转,无头痛、头晕,神经系统查体:意识清晰,言语欠清晰,记忆力、定向力、计算力、理解判断正常;左侧鼻唇沟略浅,露齿口角向右歪斜,右侧肢体肌力正常,左上肢肌力Ⅴ级,左下肢肌力Ⅴ-级。


心电监护示:血压波动在90-140/50-90mmHg间,心率波动在50-75次/分间,血氧饱和度维持在98%以上。



(七)谭女士  63岁  急性小脑梗塞   住院号:144xx

早晨起床时,出现头晕,动则加重,伴恶心呕吐多次,为胃内容物,休息后好转,进食后即吐,头晕呈持续性,伴四肢乏力、出汗、胸闷,无视物旋转,无一侧肢体麻木、乏力,无言语不清,无饮水呛咳,无耳鸣耳聋,无听力下降,无发热,无腹痛腹泻等。

在广东省中医院就诊,予“苯海拉明、灯盏细辛”等治疗,未见明显好转,来我院。


检查诊断

入院时,精神一般,头晕,活动后加重,行走不稳,恶心呕吐,血压138/85mmHg,一般查体未见明显异常。

神经系统:意识清晰,言语流利,情感稳定,记忆力、定向力、计算力、理解判断正常。颅神经检查无异常,肌力肌张力正常,腱反射正常,病理征阴性,左侧指鼻试验(-),左侧跟膝胫试验(+),闭目难立症(+)。

生化:TC 6.52mmol/L,LDL 4.79mmol/L。

头部MRA+弥散成像:左侧小脑半球多发急性腔隙性梗塞。双侧基底节区多发陈旧性、腔隙性梗塞。脑内多发小缺血灶。颅脑MRA提示脑动脉硬化,右侧大脑中动脉A1段狭窄。

颈动脉椎动脉彩超:双侧颈动脉内中膜欠光整,并左颈动脉硬化斑。

心脏彩超:风湿性心脏病,二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全,三尖瓣轻度关闭不全,静息状态运动尚可,左室收缩功能正常。

主动脉弓及分支彩超:主动脉弓及分支起始段内中膜增厚,并主动脉弓硬斑块形成。

双侧锁骨下动脉彩超:双侧锁骨下动脉内中膜稍增厚,血流速度尚可。

动态心电图:1、窦性心律;2、偶发房性早搏,有成对房早;3、ST-T改变多出现在心率增快时。

诊断:(1)急性脑梗塞(左侧小脑半球);(2)高血压病3级,很高危组;(3)颅内动脉粥样硬化性狭窄(右侧大脑中动脉A1段);(4)高胆固醇血症;(5)风湿性心脏病。


治疗方案

1、西医:阿司匹林、波立维抗血小板聚集,可定强化降脂,丁苯酞、必存改善脑功能,桂哌齐特扩张血管,低右扩容及改善眩晕等治疗。

2、免疫三氧静脉注射。

3、中成药:予脑栓通胶囊祛风化痰通络。

4、中药:以院内制剂通络方为主。

5、康复:予针灸、药棒穴位按摩、关节松懈术、平衡功能训练康复等综合治疗。


治疗效果

出院时,精神可,无头晕,行走正常,纳食睡眠一般,大小便正常,舌淡红,苔薄白,脉滑。

血压:128/82mmHg。一般查体未见明显异常。

神经系统:意识清晰,言语流利,情感稳定,记忆力、定向力、计算力、理解判断正常。颅神经检查无异常,肌力肌张力正常,腱反射正常,病理征阴性。左侧指鼻试验(-),左侧跟膝胫试验(±),颈部无强直,Kernig征、Brudzinski征阴性。闭目难立征阴性。




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