为进一步提高护理人员对不良事件根本原因的分析能力，2016年9月8日，由广东祈福医院护理部联合质改部举办的“如何开展RCA（根本原因分析）”系列培训在我院门诊三楼大会议室顺利举行。

        RCA（Root Cause Analysis）是一种解决问题的方法，其旨在定位问题根本原因并最终使问题得到解决。在护理人员对不良事件处理过程中，通过运用RCA可降低问题复现几率，用来修正或消除问题产生的根本原因，而不是仅仅消除问题带来的表面上显而易见的不良症状。RCA是一个系统的问题处理过程，包括确定问题、分析问题根本原因，拟定根本性的解决方案。

培训开始由质改部郭珊老师从如何进行事件相关资料收集、如何列出事件的流程及原因、如何从系统中筛选出根本原因、如何制定有效的改进策略及验证成果的方法进行了讲解，最后详解了RCA的常用工具，如鱼骨分析法、5Why分析法、时间序列表等。短效精辟的授课为工作坊接下来的小组案例讨论奠定了坚实的理论基础。

此次工作坊除了理论授课，主要进行了小组讨论式案例分析，全体人员分为七个小组，每组10～12名成员，在质改部及护理部各位老师的指导下，各小组对不同不良事件进行根本原因分析、制定有效的改进措施并展开积极的讨论，小组成员各抒己见，讨论氛围热烈。通过交流讨论，最后得出结论，并由小组代表上台发言，各小组的指导老师对汇报进行了点评。代表们精彩的发言，赢得了台下热烈的掌声。

        参加工作坊的护长及护理骨干表示，RCA培训工作坊的形式已多次进行，此种参与式的培训方式相较于纯理论的培训令人收获更大，更有利于调动全体参会者的积极性、主动性，提高培训效果。每次的练习都有不同的收获和体会，此次工作坊安排练习讨论的时间更长，大家结合临床实际案例深入思考，通过思考、讨论和反馈加深理解，更好地掌握分析问题、解决问题的思路和方法。

         最后，护理部陈艳副主任做了总结性发言。她对培训过程中各小组成员踊跃的发言给予了高度的评价，并感谢质改部各位专家对此次工作坊的大力支持。她强调参会者要将所学的知识真正运用到实际工作中，避免不良事件发生，保证患者安全，从而持续提升护理质量。